様式第７号（第９条関係）
選挙人名簿に関する異議申出書
　　　　年　　月　　日の選挙人名簿の登録に関し、脱漏（誤載）があるので次のとおり登録（抹消）されるよう、公職選挙法第24条第１項の規定により異議を申し出ます。
記
氏名（ふりがな）		
生年月日		
性別		
住所		
脱漏（誤載）を知った年月日		
異議申出の内容		
　　　　　　　　年　　月　　日
美幌町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　名　様
異議申出人　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

備考　本申出書は連名によりすることもできる。