様式第12号（第13条関係）
第　　号　　
年　　月　　日　　
美幌町長　氏名　様
美幌町選挙管理委員会委員長　氏名　　
選挙人名簿の登録等について
次の者を選挙人名簿に登録（選挙人名簿から抹消）したので、住民基本台帳法第10条の規定により通知します。
記

氏名	生年月日	住所	登録（抹消）年月日