様式第15号（第16条関係）
美幌町選挙管理委員会告示第　　号
市（郡町）、（郡村）の廃置分合（境界変更）により、新たに美幌町に属した区域に係る選挙人名簿を　　年　　月　　日何市（町）（村）選挙管理委員会から次のとおり引継ぎをした。（送付を受けた。）
　　　　　　　　年　　月　　日
美幌町選挙管理委員会委員長　氏名　　

選挙人名簿登録人員数	抄本数	摘要	
男	女	計			
人	人	人	冊