様式第16号の４（第17条の４関係）
在外選挙人名簿に関する異議申出書
在外選挙人名簿の登録に関し、脱漏（誤載）があるので次のとおり登録（抹消）されるよう、公職選挙法第30条の８において準用する同法第24条第１項の規定により異議を申し出ます。
記
氏名（ふりがな）		
生年月日		
性別		
最終住所		
経由領事官の名称		
脱漏（誤載）を知った年月日		
異議申出の内容		
　　　　　　　　年　　月　　日
美幌町選挙管理委員会委員長　氏名　様　　
異議申出人　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
備考　本申出書は連名によりすることもできる。