様式第19号の３（第19条の３関係）
第　　号　　
年　　月　　日　　
第何投票区指定投票区投票管理者　様
第何投票区指定関係投票区投票管理者　　　
投票用紙及び不在者投票用封筒を返還して投票した者について（通知）
　　　　年　　月　　日執行の何選挙における当該投票所において、次の者が公職選挙法施行令第64条第２項の規定による投票をしたので通知します。
記

選挙人	選挙の種別	
名簿番号	氏名	何選挙	何選挙	

備考　選挙の種別欄には、選挙人が令第64条第２項の規定により投票した選挙について○印を記入すること。