様式第20号の２（第44条の４関係）
投票立会人選任承諾書

年　　月　　日　　

美幌町選挙管理委員会委員長　氏名　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
党派　　　　　　　　　　　

私は、　　　　年　　月　　日執行の何選挙における何期日前投票所の投票立会人になることを承諾します。

記

立会時間　　午前（後）　　時　　分から午前（後）　　時　　分まで