様式第21号（第20条関係）
第　　号　　
年　　月　　日　　
氏名　様
美幌町選挙管理委員会委員長　氏名　　　
投票立会人の選任について
公職選挙法第38条第１項の規定により、あなたを　　年　　月　　日執行の何選挙における何投票区の投票立会人に選任しましたので通知します。
つきましては、　　月　　日午前（後）　　時　　分までに何投票所に印鑑ご持参の上、ご参集ください。
記
立会時間　　午前（後）　　時　　分から午前（後）　　時　　分まで