様式第22号（第21条関係）
第　　号　　
年　　月　　日　　
何投票区投票管理者　氏名　様
美幌町選挙管理委員会委員長　氏名　　　
投票立会人の氏名等について
　　　　年　　月　　日執行の何選挙における何投票区の投票立会人に、次の者を選任したので通知します。
記

氏名	住所	党派	選任年月日	立会時間	
	
（電話　局　番）			
～	
	
（電話　局　番）			
～	

備考　投票立会人が２人を超えるときは、必要に応じて欄を加えること。