様式第30号（第28条、第44条の10関係）
投票箱に何も入っていないことの確認記録書
何投票区　

確認時刻	確認をした選挙人	確認に立会した投票立会人氏名	
	氏名	住所		
時　　分				

備考
１　確認に居合わせた選挙人が多数あるときは、その中の何人かについて記載すること。
２　第44条の10の規定により本様式を用いる際は、「何投票区」の部分を「何期日前投票所」と記載すること。