様式第35号（第34条、第44条の12関係）
仮投票調書
何投票区　　

調書作成の区分		
選挙人	氏名		性別		
	住所		
	生年月日		
	選挙人名簿登録番号		
仮投票の原因		
投票拒否	項目		
	理由		

備考
１　調書作成の区分欄には、「法第50条」「令第41条」と記載すること。
２　仮投票の原因欄には、「選挙人において不服」「投票立会人の異議」と記載すること。
３　投票拒否の項目欄には、次の項目の１を記載すること。
(ア)　誤載者
(イ)　失格者
(ウ)　本人である旨の宣言をしない者
(エ)　選挙人名簿登録証明書を提示しない船員
(オ)　交付を受けた不在者投票用紙及び封筒（及び不在者投票証明書）を返還しない者
(カ)　代人投票と認めるもの
(キ)　１人１票に違反していると認めるもの
４　理由欄には拒否の理由を詳細に記載し、証拠書類があるときは添付すること。
５　第44条の12第１項の規定により本様式を用いる際は、「何投票区」の部分を「何期日前投票所」と記載すること。