様式第39号（第40条関係）
年　　月　　日　　
美幌町選挙管理委員会委員長　氏名　様
何投票区投票管理者　氏名　　　　
投票用紙、仮投票用封筒及び不在者投票用封筒使用等報告書
投票用紙、仮投票用封筒及び不在者投票用封筒を次のとおり受払いしたので、未使用又は汚損の投票用紙及び仮投票用封筒並びに送致を受け開封した不在者投票用封筒を添え報告します。
記
１　投票用紙、仮投票用封筒

区分	受領数	使用数	差引残数	内訳	
				未使用分	汚損分	
投票用紙						
点字投票用紙						
仮投票用封筒						

２　不在者投票用封筒

区分	送致のあった数
①	不受理の決定を受けた数
②	拒否の決定を受けた数
③	開封済の数
（①－②－③）	
				外封筒	内封筒	
投票所を閉じる時刻までに送致のあった投票						
投票所を閉じる時刻を過ぎてから送致のあった投票						
計						

３　返還された投票用紙、不在者投票用封筒

区分	投票用紙	不在者投票用封筒	
		外封筒	内封筒	
返還のあった数