様式第39号の２（第44条の17関係）
年　　月　　日　　

美幌町選挙管理委員会委員長　氏名　様

何期日前投票所投票管理者　氏名　　　　

投票用紙、仮投票用封筒使用等報告書

投票用紙、仮投票用封筒を次のとおり受払いしたので、未使用又は汚損の投票用紙及び仮投票用封筒を添え報告します。

記
１　投票用紙、仮投票用封筒
区分	受領数	使用数	差引残数	内訳	
				未使用分	汚損分	
投票用紙						
点字投票用紙						
仮投票用封筒						
２　返還された投票用紙
区分	投票用紙		
返還のあった数