様式第50号（第55条関係）
開票立会人選任承諾書
年　　月　　日　　
美幌町選挙管理委員会委員長　氏名　様
（何開票区開票管理者　　氏名　様）
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
党派　　　　　　　　　　　
私は、　　年　　月　　日執行の何選挙における（美幌町開票区の）開票立会人になることを承諾します。