様式第51号（第56条関係）
第　　号　　
年　　月　　日　　
氏名　様
美幌町選挙管理委員会委員長　氏名　　　
（何開票区開票管理者　　氏名　）　　
開票立会人の決定（選任）について
公職選挙法第62条の規定により、あなたを　　年　　月　　日執行の何選挙における（美幌町開票区の）開票立会人に決定（選任）しましたので通知します。
つきましては、　　年　　月　　日午前（後）何時までに何処に印鑑ご持参の上、ご参集ください。