様式第52号（第57条関係）
第　　号　　
年　　月　　日　　
（美幌町開票区）開票管理者　氏名　様
美幌町選挙管理委員会委員長　氏名　　　
開票立会人の氏名等について
　　　　　年　　月　　日執行の何選挙における（美幌町開票区の）開票立会人は、次のとおりですので通知します。
記

１　候補者等の届出にかかる者

氏名	住所	候補者氏名等	党派	

				

２　委員会の選任にかかる者

氏名	住所	党派	

			

備考　候補者氏名等欄には、衆議院名簿届出政党等又は参議院名簿届出政党等の届出に係るものについては、当該政党等の名称を記載すること。