投票管理者携行　　　　　　　個投票立会人携行　　　　　　　個

様式第56号の２（第44条の16、第61条の２関係）
受領書

１　投票箱　　　　　　　個
２　投票箱のかぎ　　　　　　　個
内訳
〔
３　投票録　　　　　　　正副２通
添付書類
(１)　在外投票に関する調書又はその抄本
(２)　代理投票に関する調
(３)　代理投票処理簿
(４)　点字投票に関する調
（５） 仮投票等の調書
(６)　宣言書
(７)　投票立会人引継書
４　選挙人名簿（又は抄本）　　　　　　　　　　　　　　　冊
５　在外選挙人名簿（又は抄本）　　　　　　　　　　　　　冊
６　その他投票に関する書類及び物品
(１)　投票箱に何も入っていないことの確認記録書
(２)　何

上記のとおり受領しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
何期日前投票所投票管理者　氏名　様
美幌町選挙管理委員会委員長　氏名　　　

備考　第61条の２第３項の規定により本様式を用いる際は、「何期日前投票所投票管理者」の部分を「美幌町選挙管理委員会委員長」と、「美幌町選挙管理委員会委員長」の部分を「（美幌町開票区）開票管理者」と記載すること。