様式第64号（第69条関係）
何選挙長告示第　　号
　　　　　　年　　月　　日執行の何選挙における選挙長の職務を行う場所は、次のとおりである。
　　　　　　　　年　　月　　日
何選挙長　氏名
職務を行う場所　　　　　美幌町役場　何
ただし、　　年　　月　　日については、何とする。