様式第66号（第71条関係）
何選挙長告示第　　号
　　　　　　年　　月　　日執行の何選挙における選挙立会人となるべき者のくじを行う場所及び日時は、次のとおりである。
　　　　　　　　年　　月　　日
何選挙長　氏名
１　場所　　　美幌町役場　何
２　日時　　　　　年　　月　　日　午前（後）　何時