様式第68号（第73条関係）

選挙立会人選任承諾書

年　　月　　日　

何選挙長　氏名　様

住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　

党派　　　　　　　　　　

私は、　　年　　月　　日執行の何選挙における選挙立会人となることを承諾します。