様式第69号（第74条関係）
第　　号　
年　　月　　日　
氏名　様
何選挙長　氏名　　
選挙立会人の決定（選任）について
公職選挙法第76条において準用する同法第62条の規定により、あなたを　　年　　月日執行の何選挙における選挙立会人に決定（選任）しましたので通知します。
つきましては、　　月　　日午前（後）　　時　　分までに何処に印鑑ご持参の上、ご参集ください。