様式第77号（第83条関係）
何選挙長告示第　　号
　　　　　　年　　月　　日執行の何選挙における次の候補者は、　　年　　月　　日死亡した。

　　　　　　　　年　　月　　日

何選挙長　氏名　　

住所
氏名
党派