様式第80号（第84条関係）
第　　号　　
年　　月　　日　　
何市（区）（町）（村）長　氏名　様
（何市（区）（町）（村）選挙管理委員会委員長　氏名）
何選挙長　氏名　　　
候補者の届出について
　　　　　年　　月　　日執行の何選挙における候補者として、次のとおり届出があったので、公職選挙法施行令第92条第９項において準用する同条第１項の規定により通知します。
記

届出受理番号				
届出年月日				
届出の別				
候補者氏名
（戸籍名）				
性別				
本籍				
住所				
生年月日（満歳）				
党派（略称）				
職業