様式第81号（第84条関係）
第　　号　　
年　　月　　日　　
何市（区）（町）（村）長　氏名　様
（何市（区）（町）（村）選挙管理委員会委員長　氏名）
何選挙長　氏名　　　
候補者届出事項の異動について
　　　　　年　　月　　日執行の何選挙における候補者（推薦届出者）何某から、　　　　年　　月　　日次のとおり候補者の届出書（推薦届出書）記載事項に異動が生じた旨の届出があったので、公職選挙法施行令第92条第９項において準用する同条第１項の規定により通知します。
記

異動事項	異動前	異動後	異動年月日