様式第82号（第84条関係）
第　　号　　
年　　月　　日　　
何市（区）（町）（村）長　氏名　様
（何市（区）（町）（村）選挙管理委員会委員長　氏名）
何選挙長　氏名　　　
候補者の辞退（死亡）（届出却下）について
　　　　　年　　月　　日執行の何選挙における次の候補者は、　　　　年　　月　　日候補者であることを辞退した（死亡した）（公職選挙法第86条の４第９項の規定によりその届出を却下した）（公職選挙法第91条第２項（第103条第４項）の規定により公務員となったため候補者であることを辞したものとみなされた）ので、公職選挙法施行令第92条第９項において準用する同条第１項の規定により通知します。
記

候補者氏名		
住所		
党派（略称）		
理由