様式第86号（第86条関係）
何選挙長告示第　　号
　　　　　　年　　月　　日執行の何選挙は、候補者の数が（選挙すべき議員の数を超えない）（１人である）から、公職選挙法（昭和25年法律第100号）第100条第４項の規定により投票は行わない。
　　　　　　　　年　　月　　日
何選挙長　氏名