様式第91号（第88条関係）
受領書
当選告知書　　１通
ただし、　　年　　月　　日執行の何選挙における当選告知書として、上記のとおり受領しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
美幌町選挙管理委員会委員長　氏名　様　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名