様式第94号（第90条関係）
年　　月　　日　　
美幌町選挙管理委員会委員長　氏名　様
何選挙長　氏名　　　
当選人がない（定数に達しない）旨の報告について
　　　　　　年　　月　　日執行の何選挙において、当選人がない（当選人は何人であって、選挙すべき議員数何人に達しない）ので報告します。