様式第95号（第90条関係）
美幌町選挙管理委員会告示第　　号
　　　　年　　月　　日執行の何選挙における当選人がなかった。
（　　　　年　　月　　日執行の何選挙における当選人は何人であって、選挙すべき議員数何人に達しなかった。）
　　　　　　　　年　　月　　日
美幌町選挙管理委員会委員長　氏名