様式第97号（第92条関係）
都道府県知事
都道府県選挙管理委員会委員長　様
美幌町長
美幌町選挙管理委員会委員長　氏名　　　
何選挙における当選等に関する報告について
　　　　　　年　　月　　日執行の何選挙について、公職選挙法第105条（第106条第２項）（第107条）の規定により、別紙のとおり当選証書を付与（告示）したので同法第108条第１項の規定により報告します。