様式第116号（第101条関係）
選挙事務所設置（異動）届

１	選挙名	年　　　月　　　日執行何選挙	
２	選挙事務所の設置場所	異動前	電話　局　　番	
		異動後	電話　局　　番	
３	設置（異動）年月日	　　　年　　　月　　　日	
４	候補者氏名		
５	推薦届出者（推薦届出代表者）氏名		
６	連絡責任者氏名		

上記のとおり届け出ます。
　　　　　　　　年　　月　　日
美幌町選挙管理委員会委員長　氏名　様
届出人　氏名　　

備考
１　候補者が、この届出をするときは、推薦届出者（推薦届出代表者）氏名欄は、記載する必要がないこと。
２　推薦届出者がこの届出をするときは、別紙１による候補者の承諾書を添付すること。なお、推薦届出者が数人ある場合には、その代表者であることを証明する別紙２による代表者証明書を併せて添付すること。
３　候補者本人又は推薦届出者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者本人又は推薦届出者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。

（別紙１）
承諾書
選挙事務所設置場所
上記の場所に選挙事務所を設置（異動）することを承諾します。
　　　　　　　　年　　月　　日
推薦届出者　氏名　様
（推薦届出代表者）
候補者　氏名　　

（別紙２）
代表者証明書
住所
氏名
上記の者は、何選挙候補者何某の推薦届出者の代表者であることを証明します。
　　　　　　　　年　　月　　日
候補者何某推薦届出者　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名