様式第117号（第102条関係）
第　　号

選挙事務所閉鎖命令書
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

１　選挙事務所設置場所
２　設置年月日
３　設置者氏名
何年何月何日執行の何選挙における上記の選挙事務所は、何により公職選挙法第130条第１項（第131条第何項）（第132条）の規定に違反して設置したものであるから、同法第134条第１項（第２項）の規定により閉鎖を命ずる。
　　　　　　　　年　　月　　日
美幌町選挙管理委員会委員長　氏名