様式第123号（第108条関係）
第　　号

撤去命令書

１　掲示物の名称
２　掲示場所
３　違反事項

上記掲示物は、公職選挙法第143条（第144条、第145条、第164条の２）の規定に違反して掲示したもの（公職選挙法第146条の規定に該当するもの、公職選挙法第143条の２の規定に違反して撤去しないもの）でありますから、同法第147条の規定により撤去を命じます。

　　　　　　　　年　　月　　日
住所
氏名　　　　　様
美幌町選挙管理委員会委員長　氏名　　

注意　この命令に従わないときは、２年（１年）以下の禁又は50万円（30万円）以下の罰金に処せられます。