様式第124号（第108条関係）
第　　号　　
年　　月　　日　　
（所轄）警察署長　氏名様
美幌町選挙管理委員会委員長　氏名　　

文書図画の撤去命令について

下記掲示物は、公職選挙法第143条（第144条）（第145条）（第164条の２）の規定に違反して掲示したもの（公職選挙法第146条の規定に該当するもの）（公職選挙法第143条の２の規定に違反して撤去しないもの）であるため、同法第147条の規定により撤去を命ずることにしたので、通報します。

記

１　被命令者住所、氏名
２　掲示物の名称
３　掲示物場所
４　違反事項