様式第126号（第110条関係）
個人演説会等開催申出処理簿

使用する施設の名称

申出書受理年月日	受理した申出書の到着時刻	候補者氏名等	候補者等ごとの当該施設の使用回数	使用	開催の可否　（令第 113条）	開催できない理由	候補者等に
対する通知
（令第114条）	管理者に対する通知の有無（令第 115条）	管理者からの通知
（令第117条）	摘要	取扱者印	
				年月日	時間					有無	使用の可否	使用できない理由			
								有無	方法							
年月日				年月日	自　　
　時分
至　　
　時分	可・否		有・無		有・無	有・無	可・否				
年月日				年月日	自　　
　時分
至　　
　時分	可・否		有・無		有・無	有・無	可・否				
年月日				年月日	自　　
　時分
至　　
　時分	可・否		有・無		有・無	有・無	可・否