様式
午前（後）　　　時　　　分から午前（後）　　　時　　　分まで

第129号（第113条関係）
年　　月　　日　　
美幌町選挙管理委員会委員長　氏名　様
（候補者　氏名）
何施設管理者　氏名　㊞　　
個人演説会等の施設使用の可否について
　　　　　年　　月　　日執行の何選挙における個人演説会等の使用について、公職選挙法施行令第117条の規定により、次のとおり通知します。（なお、個人演説会等を開催する際には、この通知書を提示してください。）
記

候補者氏名等		
使用する施設	名称		
	所在地		
使用する日時	年　月　日	
費用の負担区分	公費・私費	
施設使用の可否	使用できる　・　使用できない	
使用できない理由
（使用する場合の条件）