様式第131号（第115条関係）
個人演説会等施設使用の費用額等申請書
年　　月　　日　　
美幌町選挙管理委員会委員長　氏名　様
何施設管理者　氏名　㊞　　
次のとおり定めたいので申請します。
記

施設の名称	使用屋室の種別	聴衆席の面積
㎡	費用額	施設の種類・程度	
			昼間	夜間	演説会場	演説者控室	その他	
					照明	演壇	聴衆席	拡声機	時計	その他	照明	その他		

備考
１　使用屋室の種別欄には、講堂、教室等と記載すること。
２　照明欄には、常設電灯何Ｗ光何灯等と記載すること。
３　演壇欄には、固定演壇１、椅子何脚等と記載すること。
４　聴衆席欄には、卓子何脚、椅子何脚、ござ何枚等と記載すること。
５　拡声機欄及び時計欄には、数を記載すること。
６　演説者控室欄のその他には、机何脚、椅子何脚等と記載すること。
７　その他欄には、人夫の数その他施設の使用に関する事項を記載すること。