様式第139号（第126条関係）
美幌町選挙管理委員会告示第　　号
　　　　　　年　　月　　日何により、何選挙を行うべき事由が発生した。
　　　　　　　　年　　月　　日
美幌町選挙管理委員会委員長　氏名