様式第140号（第127条関係）
証人呼出状
年　　月　　日　　
住所
氏名　様
美幌町選挙管理委員会委員長　　　　　　　　　　
異議申出の決定のため必要がありますので、公職選挙法第212条第１項の規定により、次により証人尋問を行いますから出頭してください。
記
１　異議の申出の件名
　　　　　　年　　月　　日執行の何選挙における選挙（当選）の効力に関する異議の申出
２　異議申出人の住所及び氏名
３　証人尋問の日時
　　　　　　年　　月　　日午前（後）　　時　　分
４　証人尋問の場所
５　証言を求める事項
(１)　（事項名）
(２)　（事項名）
６　携行品
印鑑