様式第142号（第128条関係）
美幌町選挙管理委員会告示第　　号
　　　　　　年　　月　　日執行の何選挙における選挙（当選）の効力につき、何某（外何名）からの異議の申出に対し、次のとおり決定した。
　　　　　　　　年　　月　　日
美幌町選挙管理委員会委員長　氏名