様式第４号 (第３条関係) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

選挙運動用自動車燃料代確認申請書

美幌町選挙管理委員会委員長　様

　　　　年　　月　　日執行美幌町　　　　　選挙における自動車燃料代について、美幌町議会議員及び美幌町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第4条第2号イの規定による確認を受けたいので下記のとおり申請します。

　　　　年　　月　　日
候補者　　　　　　　　　　　　　　

記

契約年月日	年　　　月　　　日	
契約の相手方の住所及び氏名
(法人の場合は、法人所在地、法人名及び代表者の氏名)	(住所)

(氏名)	
燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号		
確認申請金額	円	

区分	購入金額	左のうち確認済
又は確認申請額	
前回までの累積金額(a)	　　　　　円	円	
今回の購入金額(b)	　　　　　円	円	
燃料代計(a)＋(b)	　　　　　円	円	

備考　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
１　この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に提出してください。
２　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３　燃料代について公費負担の対象となるのは、公職選挙法第141条第１項の規定により候補者が選挙運動のために使用する1台の自動車に供給した燃料に限られています。
４　「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、「選挙運動用自動車の使用の契約届出書」に記載した「選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」を記載してください。
５　「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額をも含めて記載してください。
６　公費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合には、立候補届出をした日から無投票が確定した日までとなり、また、選挙運動用自動車運送契約等において一般乗用旅客自動車運送業者との契約が締結されている場合には、その日数を除いた日数になります。
７　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。
　　ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合にはこの限りではありません。