様式第５号(第３条関係)

選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書

美幌町選挙管理委員会委員長　様

　　　　年　　月　　日執行美幌町　　　　　選挙における下記のビラ作成枚数につき、美幌町議会議員及び美幌町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定による確認を受けたいので申請します。

　　　　年　　月　　日
候補者　　　　　　　　　　　　　　

記

契約年月日	年　　　月　　　日	
契約の相手方の住所及び氏名
(法人の場合は、法人所在地、法人名及び代表者の氏名)	(住所)

(氏名)	
確認申請枚数	枚	

区分	作成枚数	左のうち確認済
又は確認申請枚数	
前回までの累積枚数(A)	枚	枚	
今回の作成枚数(B)	枚	枚	
枚数計(A)＋(B)	枚	枚	
備考
１　この申請書は、ビラ作成業者ごとに提出してください。
２　この申請書は、ビラ作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３　「前回までの累積枚数」には、他のビラ作成業者によって作成された枚数も含めて記載してください。
４　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。
　　ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合にはこの限りではありません。