様式第７号(第３条関係)
確認番号　第　　　　号

選挙運動用自動車燃料代確認書

美幌町議会議員及び美幌町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定に基づき、下記の自動車燃料代について確認しました。

　　　　年　　月　　日
美幌町選挙管理委員会　　　　
委員長　　　　　　　　　印　

記

選挙名	　　　　　年　月　日執行美幌町　　　　　選挙	
候補者の氏名	
	
燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	
	
確認金額	円	
備考
１　この確認書は、燃料代について確認を受けた候補者から燃料供給業者に提出してください。
２　この確認書を受領した燃料供給業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用自動車使用証明書(燃料)(様式第11号)とともに当該確認書及び納品書等の燃料の供給の実績を証する書面（燃料供給業者名、燃料供給年月日、自動車登録番号及び燃料供給量が記載されたものに限る。）の写しを請求書に添付してください。
３　燃料代について公費の支払いの請求をすることができるのは、公職選挙法第141条第１項の規定により候補者が選挙運動のために使用する１台の自動車に供給した燃料に限られており、その自動車にはこの確認書に記載された自動車が該当します。
4　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、美幌町に支払を請求することはできません。