様式第11号(第５条関係) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

選挙運動用自動車使用証明書(燃料)

　下記のとおり燃料を使用したことを証明します。

　　　　年　　月　　日
　　　　年　　月　　日執行美幌町　　　　　選挙
候補者　　　　　　　　　　　　　　

記

燃料供給業者の住所及び氏名
(法人の場合は、法人所在地、法人名及び代表者の氏名)	(住所)

(氏名)	
燃料供給年月日	燃料の供給を受けた
選挙運動用自動車の
自動車登録番号	燃料供給量	燃料供給金額	備考	
年　月　日		(L)	円		
		(L)	円		
		(L)	円		
		(L)	円		
		(L)	円		

備考
１　この証明書は、使用の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに作成し、給油伝票(燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則第13条第１項第４号に規定する４桁以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。)の写しを添えて、候補者から燃料供給業者に提出してください。
２　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号を記載してください。
３　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」、「燃料供給量」及び「燃料供給金額」は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
４　燃料供給業者が美幌町に支払を請求するときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に添付してください。
５　燃料代について公費の支払いの請求をすることができるのは、公職選挙法第141条第１項の規定により候補者が選挙運動のために使用する１台の自動車に供給した燃料に限られており、その自動車には候補者から燃料供給業者に提出した選挙運動用自動車燃料代確認書に記載した自動車が該当します。
６　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、美幌町に支払を請求することはできません。
７　公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出した選挙運動用自動車燃料代確認書に記載した金額までです。
８　公費負担の限度額算出の日数については、無投票となったときには、立候補届出をした日から無投票が確定した日までとなり、また、自動車使用に関する運送等契約において一般乗用旅客自動車運送事業者との契約が締結されているときには、その日数を除いた日数となります。