様式第15号(第６条関係)

請求書(選挙運動用自動車の使用)

美幌町長　様

美幌町議会議員及び美幌町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第4条の規定により、下記の金額の支払を請求します。

　　　　年　　月　　日
住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　印　
(法人の場合は、所在地、名称及び代表者の氏名)

記

請求金額	円　	内訳　別紙請求内訳書のとおり	
選挙名	　　　　年　　月　　日執行美幌町　　　　　選挙	
候補者の氏名		
振込先	金融機関名		支店名等		
	預金種別	普通・当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人		
備考
１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代の請求の場合には、このほかに自動車燃料代確認書及び給油伝票の写し)を添えて、選挙の期日後速やかに提出してください。
２　候補者が供託物を没収された場合には、美幌町に支払を請求することができません。
３　燃料代について公費の支払いの請求をすることができるのは、選挙運動用自動車燃料代確認書に記載された選挙運動用自動車に供給した燃料に係るもので、その金額が同確認書に記載された確認金額の範囲内であるものに限られています。

別紙１(様式第15号関係)

請求内訳書
(一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により自動車を使用した場合)
使用年月日	運送金額(A)	基準限度額(B)	請求金額(C)	
年　　月　　日	　円×１台
＝　　　　　　　円	　64,500円×１台
＝　　　　　　　円	円	
年　　月　　日	　円×１台
＝　　　　　　　円	　64,500円×１台
＝　　　　　　　円		
年　　月　　日	　円×１台
＝　　　　　　　円	　64,500円×１台
＝　　　　　　　円		
年　　月　　日	　円×１台
＝　　　　　　　円	　64,500円×１台
＝　　　　　　　円		
年　　月　　日	　円×１台
＝　　　　　　　円	　64,500円×１台
＝　　　　　　　円		
計	　	　	円	
備考　「請求金額(C)」欄には、(A)又は(B)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

別紙２の１(様式第15号関係)

請求内訳書
(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合)
(1)　自動車の借入れ
使用年月日	借入金額(A)	基準限度額(B)	請求金額(C)	
年　　月　　日	　円×１台
＝　　　　　　　円	　円×１台
＝　　　　　　　円	円	
年　　月　　日	　円×１台
＝　　　　　　　円	　円×１台
＝　　　　　　　円		
年　　月　　日	　円×１台
＝　　　　　　　円	　円×１台
＝　　　　　　　円		
年　　月　　日	　円×１台
＝　　　　　　　円	　円×１台
＝　　　　　　　円		
年　　月　　日	　円×１台
＝　　　　　　　円	　円×１台
＝　　　　　　　円		
計	　	　	円	
備考　「請求金額(C)」欄には、(A)又は(B)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

別紙２の２(様式第15号関係)

請求内訳書
(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合)
(2)　燃料代
販売年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号	販売金額
(A)	基準限度額(B)	請求金額
(C)	
年　　月　　日		　　円×　　L
＝　　　　　　円	円	円	
年　　月　　日					
年　　月　　日					
年　　月　　日					
年　　月　　日					
計		円	円	
備考
１　燃料代について公費の支払の請求ができるのは、美幌町選挙管理委員会が交付した選挙運動用自動車燃料代確認書に記載されている選挙運動用自動車への燃料の供給に限られます。
２　「自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
３　「販売金額(A)」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
４　「基準限度額(B)」の「計」欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
５　「請求金額(C)」欄には、(A)の「計」欄又は(B)の「計」欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

別紙２の３(様式第15号関係)

請求内訳書
(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合)
(3)　運転手
雇用年月日	報酬額(A)	基準限度額(B)	請求金額(C)	
年　　月　　日	円	円	円	
年　　月　　日				
年　　月　　日				
年　　月　　日				
年　　月　　日				
計	円	円	円	
備考　「請求金額(C)」欄には、(A)又は(B)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。