様式第16号(第６条関係)

請求書(ビラ作成)

美幌町長　様

美幌町議会議員及び美幌町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定により、次の金額の支払を請求します。

　　　　年　　月　　日　　
住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　印　
(法人の場合は、所在地、名称及び代表者の氏名)

記

請求金額	円　	内訳　別紙請求内訳書のとおり	
選挙名	　　　　年　　月　　日執行美幌町　　　　　選挙	
候補者の氏名		
振込先	金融機関名		支店名等		
	預金種別	普通・当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人		
備考
１　この請求書は、候補者から受領したビラ作成枚数確認書、ビラ作成証明書及び納品書等の納入の実績を証する書面（ビラ作成業者、ビラの納入年月日及びビラの納入枚数が記載されたものに限る。）の写しとともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２　候補者が供託物を没収された場合には、美幌町に支払を請求することはできません。

別紙(様式第16号関係)

請求内訳書(ビラの作成)

作成金額	基準限度額	請求金額	
単価
A	枚数
B	金額
A×B＝C	単価
D	枚数
E	金額
D×E＝F	単価
G	枚数
H	金額
G×H＝I	
円	枚	円	円
	枚
	円
	円	枚	円	
備考
１　E欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
２　G欄には、A欄とD欄とを比較して少ない方の金額を記載してください。
３　H欄には、B欄とE欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。