様式第４号（第８条、第９条関係）
金券配布票（１）
住所		収受月日
年　　月　　日　	
氏名		収受番号
	
送金	現金・為替・切手・その他				万	千			円	配布課
	
券面番号		件名	
備考	
課長	主査	グループ	受領印	処理確認