様式第５号（第８条、第９条関係）
金券配布票（２）
送金者	住所			課長	主査	グループ	
	氏名		収受	年　　月　　日					
				第　　　　　号					
							
件名		配布先		受領印		
◎備考	送金内訳	１　現金	２　為替	３　切手	４　合計	
						
現金　　　　　　　　円　　　　　枚
　　　　　　　　　　　　　　　×　　枚
小為替　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　×　　枚
切手　　　　　　　　円　　　　　枚

貼付切手　　　　　　　　円　　×　　枚	

	金券処理表（兼送付通知書）		送付番号		
				
・戸籍関係の書類申請には必ず本籍、筆頭者を記入して下さい。
・住民基本台帳関係書類の申請は住所、世帯主を記入下さい。
・手数料及び送料の同封がない場合は交付出来ませんので御了承下さい。
・手数料は切手でなく、現金又は定額小為替で請求下さい。	送金者	住所			課長	主査	グループ	
		氏名		収受	年　　月　　日					
			様		第　　　　　号					
								
	必要者の	氏名		
	通信欄
１　必要な証明の特定（氏名・本籍・戸籍筆頭者）が不備なため返送します。
２　請求のありました指定内容では見当たりませんので、再調査願います。
３　当町では別紙添付書類では（住民票・附票）は交付できませんので記載事項、証明書を交付します。
４	受領額	１　現金	２　為替	３　切手	４　合計	
							
		証明書手数料区分	住民票	住民票（除票を含む）	通	円	手数料
円	
				記載事項証明書	通	円		
			戸籍	全部事項証明書	通	円		
				個人事項証明書	通	円	送料
円	
				除籍・改製原謄本	通	円		
				除籍・改製原抄本	通	円		
				附票・除附票	通	円	返金
円	
				附票記載事項証明書	通	円		
				戸籍・除籍記載事項証明書	通	円		
			身分証明書	通	円		
			転出証明書	通			
				通	円		
				通	円		
		　　　　　　年　　月　　日	合計	円		
		〒092―8650　北海道網走郡美幌町字東２条北２丁目
北海道網走郡美幌町役場
Tel　　　　　　　　（内線　　　　　　　 ）	

	金券処理（兼送付通知書）		送付番号		
				
・戸籍関係の書類申請には必ず本籍、筆頭者を記入して下さい。
・住民基本台帳関係書類の申請は住所、世帯主を記入下さい。
・手数料及び送料の同封がない場合は交付出来ませんので御了承下さい。
・手数料は切手でなく、現金又は定額小為替で請求下さい。	送金者	住所				
		氏名		収受	年　　月　　日			
			様		第　　　　　号			
	必要者の	氏名		
	通信欄
１　必要な証明の特定（氏名・本籍・戸籍筆頭者）が不備なため返送します。
２　請求のありました指定内容では見当たりませんので、再調査願います。
３　当町では別紙添付書類では（住民票・附票）は交付できませんので記載事項、証明書を交付します。
４	受領額	１　現金	２　為替	３　切手	４　合計	
							
		証明書手数料区分	住民票	住民票（除票を含む）	通	円	手数料
円	
				記載事項証明書	通	円		
			戸籍	全部事項証明書	通	円		
				個人事項証明書	通	円	送料
円	
				除籍・改製原謄本	通	円		
				除籍・改製原抄本	通	円		
				附票・除附票	通	円	返金
円	
				附票記載事項証明書	通	円		
				戸籍・除籍記載事項証明書	通	円		
			身分証明書	通	円		
			転出証明書	通			
				通	円		
				通	円		
		　　　　　　年　　月　　日	合計	円		
		〒092―8650　北海道網走郡美幌町字東２条北２丁目
北海道網走郡美幌町役場
Tel　　　　　　　　（内線　　　　　　　 ）