第10号様式（第34条第１項）
通知書兼領収証書
（納入）	No.	年度	納入者	住所	　　　　この領収書は五年間保存してください	

			氏名		
	現年度・過年度・滞納繰越				
					
	款	項	目	節	細節		
	年度・期別	金額	左のとおり領収しました		
	・		領収印		
	・				
	・				
	・				
	・				
	・				
	合計				
	納期限　　　　　年　　月　　日
納入場所　　美幌町指定金融機関　美幌町収納代理機関
上記のとおり納めて下さい
　　年　　月　　日　　　　　　　　　美幌町長　　　　　　		
	（美幌町）　　　　

領収済通知書	収入コード			
												
（会計管理者）	No.	年度	納入者	住所		

			氏名		
	現年度・過年度・滞納繰越				
					
	款	項	目	節	細節		
	年度・期別	金額	左のとおり領収しました		
	・		領収印		
	・				
	・				
	・				
	・				
	・				
	合計				
	上記のとおり収納しましたので通知します。

美幌町会計管理者　様　　　　　　　　　　　美幌町指定金融機関		
	（美幌町）