様式第12号（第46条関係）
小切手不渡通知書
次のとおりあなたの小切手が不渡りとなりましたので、再発の通知書により、あらためて納付して下さい。
なお、不渡りとなつた小切手をお返ししますので、印鑑ご持参のうえ、　　年　　月　　日まで美幌町役場出納審査課へおいで下さい。
住所
（氏名）様
美幌町会計管理者　	
	小切手収納機関名		小切手支払人			
	小切手領収日		小切手番号			
	科目		小切手額面金額	円		
	通知書金額	円	不渡りの理由			
	小切手振出人氏名		その他