様式第13号（第46条関係）
収納取消通知書	
	通知書番号	年度	会計	歳入科目	通知書等金額	不渡小切手金額	納入義務者住所氏名	不渡りの理由	備考		
				款
款				住所					
													
				項									
								氏名					
				目									
													
				款
款				住所					
													
				項									
								氏名					
				目									
													
				款
款				住所					
													
				項									
								氏名					
				目									
													
				款
款				住所					
													
				項									
								氏名					
				目									
													
上記のとおり小切手が不渡りとなつたので、収入の取消しをして下さい。

　　　　　　年　　月　　日

美幌町会計管理者

（収入原簿を保管する課の課長等）
職（氏名）様